Aanmelden voor de Manna Picknick 2022

Wat is uw cliëntnummer?*
Uw cliëntnummer bestaat uit 5 of 6 nummers en kunt u rechtsonderin het adresvak vinden op de uitnodiging van de Manna Picknick.
Komt u samen met uw mantelzorger, partner, familielid?
Maximaal 1 persoon.
- Ja
- Nee
Wie kunnen we bereiken in geval van nood?*
Voornaam + achternaam
Telefoonnummer contactpersoon in nood*
Telefoonnummer
Welke picknicklocatie wilt u bezoeken?*
Heeft u vervoer nodig?*
Wij willen graag weten of u vervoer nodig heeft naar de door u gekozen picknicklocatie.
- Ja, zonder rollator/rolstoel
- Ja, met rollator
- Ja, met rolstoel
- Nee
Indien u met de auto komt, kan er eventueel iemand met u meerijden?
- Ja, wij nemen contact met u op.
Wilt u meehelpen tijdens de picknick?
Denk hierbij aan: voorbereiden van de picknick, helpen op de dag zelf, ondersteunen in de zorg aan cliënten tijdens de picknick, enz. Geef hieronder aan wat u wilt/kunt bijdragen. Wij nemen t.z.t. hierover contact met u op.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Tot gauw!